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Schlafapnoe

Die Schlafapnoe ist eine Erkrankung, die zu über 80 Prozent übergewichtige Menschen betrifft und zumeist nach dem 40. Lebensjahr auftritt. Männer sind dabei doppelt so häufig betroffen wie Frauen. Die Diagnostik umfasst neben der Erhebung der Krankengeschichte (Anamnese) auch eine Untersuchung im Schlaflabor, wo mögliche Atemstörungen im Schlaf genau aufgezeichnet werden können. Die Therapie besteht in der Veränderung des Lebensstils und einer nicht-invasiven Beatmung. In besonderen Fällen können Operationen sinnvoll sein.

Was ist das Schlafapnoe-Syndrom?

Bei der Schlafapnoe handelt es sich um eine im Schlaf gestörte Atmung. Die nächtliche Atmungsstörung kann weitere Beschwerden und weitere Erkrankungen nach sich ziehen.

Eine Apnoe bezeichnet eine Atempause, die definitionsgemäß länger als zehn Sekunden anhält. Davon ist die Hypopnoe abzugrenzen, bei der die Atmung nicht vollständig aussetzt, sondern eine verminderte Atmung festzustellen ist. Der Atemfluss ist hierbei mindestens zehn Sekunden lang um die Hälfte verringert, was sich als Abfall der Sauerstoffsättigung im Blut von mindestens drei Prozent bemerkbar macht. Alternativ können sich auch in der Ableitung der Gehirnströme (Elektroenzephalogramm, EEG) typische Wellenmuster einer Weckreaktion (Arousal) zeigen.

Apnoe- und Hypopnoe-Phasen werden zur Berechnung des Apnoe-Hypopnoe-Index herangezogen und auf die gesamte Schlafzeit hochgerechnet. Anhand des Index kann ein Schlafapnoe-Syndrom diagnostiziert werden. Dazu muss der Index bei über 15/Stunde Schlafzeit oder über 5/Stunde Schlafzeit bei gleichzeitigem Vorliegen von klinischen Beschwerden liegen.

Welche Ursachen können der Schlafapnoe zugrunde liegen?

Derzeit sind zwei Haupt- und eine Sonderform der Schlafapnoe beschrieben, die sich in ihren Ursachen unterscheiden. Risikofaktoren für alle Typen sind abendlicher Alkoholgenuss, die Einnahme von Beruhigungs- und Schlafmitteln sowie Betablockern vor dem Schlafen und Übergewicht.

Am häufigsten ist das obstruktive Schlafapnoe-Syndrom (OSAS) mit über 90 Prozent der Fälle einer Schlafapnoe. Die Ursache liegt in einer Entspannung der Zungen-Schlund-Muskulatur, die so die oberen Atemwege verlegt. Darum entstehen trotz weiterer Atembewegung von Brustkorb und Bauch Atempausen. Alles, was die oberen Atemwege einengen kann, ist als Risiko für das OSAS zu betrachten. Dazu zählen vergrößerte Rachenmandeln oder Nasenmuscheln, eine schiefe Nasenscheidewand (Septumdeviation) und ein vergrößertes Zäpfchen. Eine Vergrößerung oder Wucherungen der Rachenmandeln (adenoide Vegetationen) können schon bei Kindern zu einem OSAS führen.

Die seltenere Hauptform ist das zentrale Schlafapnoe-Syndrom, das in weniger als zehn Prozent der Fälle vorliegt. Bei dieser Form der Schlafstörung sind die oberen Atemwege frei, es kommt allerdingst zu einem kurzzeitigen Verlust des Atemantriebs und somit auch der Atembewegungen von Brustkorb und Bauch. Die Ursache liegt darin, dass das Atemzentrum im Gehirn die Atemmuskulatur nicht ausreichend stimuliert. Das zentrale Schlafapnoe-Syndrom kann im Rahmen einer Herzinsuffizienz auftreten. Das hierbei resultierende, typische Atemmuster wird als Cheyne-Stokes-Atmung bezeichnet.

Als Sonderform ist das Obesitas-Hypoventilationssyndrom beschrieben, das nach dem Roman „Die Pickwickier“ von Charles Dickens auch als Pickwick-Syndrom bezeichnet wird. Der stark übergewichtige Kutscher „Little Fat Joe“ dieses Romans schläft nahezu immer. Betroffene dieses Syndroms sind extrem übergewichtig und leiden an starker Tagesmüdigkeit, die durch eine zu hohe Konzentration von Kohlenstoffdioxid im Blut bedingt ist. Um einen Sauerstoffmangel auszugleichen, produzieren Betroffene vermehrt rote Blutkörperchen, die mit Sauerstoff beladen werden können. Diese Vermehrung von Blutzellen wird als Polyglobulie bezeichnet. Zusätzlich kann ein Bluthochdruck der Lungengefäße (pulmonale Hypertonie) auftreten, der auf Dauer das Herz erschöpft und schädigt.

Welche Anzeichen weisen auf eine Schlafapnoe hin?

Leitsymptome für das obstruktive Schlafapnoe-Syndrom sind lautes und unregelmäßiges Schnarchen (üblicherweise vom Partner berichtet), Müdigkeit am Tage und Sekundenschlaf, verminderte Leistungsfähigkeit und morgendliche Kopfschmerzen aufgrund des Sauerstoffmangels in der Nacht. Eventuell erwachen Betroffene nachts plötzlich. Der schlechte Schlaf kann die Stimmung beeinträchtigen und zu Depressivität führen. Außerdem stehen sexuelle Störungen wie sexuelle Lustlosigkeit oder Impotenz in Zusammenhang mit der Schlafapnoe. Bei nächtlicher Mundatmung sind die Mundschleimhäute oft trocken und gereizt, sodass Husten auftreten kann.

Das seltenere zentrale Schlafapnoe-Syndrom zeigt vor allem Symptome der Grunderkrankung, zum Beispiel der Herzschwäche. Typisch wären Wassereinlagerungen in den Beinen, die über den Tag hin zunehmen und über Nacht wieder abnehmen, außerdem nächtlicher Harndrang und Husten sowie Luftnot bei Belastung oder schon in Ruhe.

Wie kann eine Schlafapnoe festgestellt werden?

Den wichtigsten Hinweis geben die Beobachtungen des Partners bezüglich Schnarchen oder nächtlichen Atempausen. Diesbezüglich wurden Fragebögen entworfen, die für die Diagnostik ausgefüllt werden können. Empfehlenswert ist darüber hinaus die 24-Stunden-Blutdruck-Messung. Ein gesunder Mensch zeigt nämlich nachts einen niedrigeren Blutdruck als tagsüber. Bei der Schlafapnoe bleibt dieser nächtliche Blutdruckabfall aus, Mediziner bezeichnen Betroffene als „non-dipper“ („Nicht-Absinker“).
Angezeigt ist die weitere Abklärung bei allen stark Übergewichtigen, Diabetikern, Patienten mit Vorhofflimmern und Patienten mit Bluthochdruck, bei denen Schnarchen berichtet wird. Bei Verdacht auf ein Schlafpnoe-Syndrom bietet sich die Untersuchung im Schlaflabor an. Hier werden der Atemfluss und die Sauerstoffsättigung sowie die Herzfrequenz genau beobachtet und Atempausen, Schnarcher sowie Atembewegungen von Brustkorb und Bauch aufgezeichnet. Eventuell ist es sinnvoll, zusätzlich die Hirnströme (EEG) zur Unterscheidung der Schlafphasen und die Augenbewegungen (Elektrookulogramm, EOG) zur Detektion der REM-Schlaf-Phasen zu beobachten. Bei der Schlafapnoe nehmen die REM- und Tiefschlafphasen charakteristischerweise ab.

Was sind mögliche Folgeerkrankungen der Schlafapnoe?

Zu den häufigsten Folgeerkrankungen gehört der Bluthochdruck, der das gesamte Gefäßsystem schädigt. Dadurch steigt das Risiko für Herzinfarkte, Schlaganfälle, plötzlichen Herztod und Demenz. Eine Sauerstoffminderversorgung des Herzmuskels kann zu Herzrhythmusstörungen führen. Darüber hinaus wird das Herz geschädigt, wenn sich aufgrund der Schlafapnoe ein Bluthochdruck der Lungengefäße entwickelt. Das Herz muss dann nämlich gegen einen erhöhten Widerstand anpumpen und kann diese Leistung auf Dauer nicht erbringen. Aufgrund von Tagesmüdigkeit und Attacken von Sekundenschlaf erhöht sich das Risiko für Unfälle. Ohne Behandlung führt die Schlafapnoe zu einem erhöhten Sterberisiko.

Wird die Schlafapnoe richtig und konsequent behandelt, gleicht sich das Sterberisiko der gesunden Allgemeinbevölkerung an.

Wie kann die Schlafapnoe behandelt werden?

Bei Vorliegen einer Grunderkrankung sollte diese bestmöglich therapiert werden, beispielsweise Medikamente bei Herzschwäche oder eine Operation bei einer schiefen Nasenscheidewand oder zu großen Rachenmandeln. Grundsätzlich sollten auch Risikofaktoren wie Übergewicht reduziert werden. Hilfreich ist es, mögliche Auslöser zu meiden: Betroffene sollten auf Alkohol und Nikotin sowie schwere Mahlzeiten vor dem Schlafen verzichten. Patienten, die Schlafmittel einnehmen, sollten das Absetzen dieser Medikamente oder die Umstellung auf alternative Arzneimittel mit ihrem behandelnden Arzt beraten. Das Schlafen auf der Seite statt auf dem Rücken kann das Zurückfallen der Zungen-Schlund-Muskulatur verhindern und so die Beschwerden der Schlafapnoe reduzieren. Ähnlich kann bei geringgradig ausgeprägter Schlafapnoe eine Zahnschiene, die den Unterkiefer nach vorne zieht (Unterkieferprotrusionsgerät), eingesetzt werden.

Gegebenenfalls ist eine nicht-invasive Beatmung in der Nacht notwendig. Hierfür sind zwei Optionen verfügbar: nCPAP (nasal continuous positive airway pressure) ist die Methode der Wahl und hält mit einem kontinuierlichen Druck die Atemwege offen (pneumatische Schienung). Die Alternative ist BIPAP (biphasic positive airway pressure), wovon beispielsweise Patienten mit Herzschwäche profitieren können. BIPAP arbeitet mit zwei verschiedenen Drücken, wobei der Druck während der Ausatmung geringer ist als der bei der Einatmung. So reduziert sich bei der Ausatmung auch der Druck, der auf das Herz wirkt. In beiden Fällen erfolgt die Beatmung über eine Maske, die an das Gesicht angepasst wird.

Welche operativen Eingriffe sind möglich?

In Ausnahmefällen werden Operationen zur Behandlung der Schlafapnoe empfohlen. Bei sehr schweren Formen kann beispielsweise ein Teil des Zungengrundes entfernt werden. Diese Operation ist sehr schmerzhaft und geht zumeist für kurze Zeit mit Schluck- und Sprechschwierigkeiten einher.
Eine Ergänzung oder Alternative zur nicht-invasiven Beatmung ist die Uvulopalatopharyngoplastik, die drei Maßnahmen umfasst: Der weiche Gaumen wird gestrafft, das Zäpfchen wird gekürzt und die Rachenmandeln werden entfernt.

Schließlich besteht noch die Möglichkeit einer bimaxillären Umstellungsosteotomie, bei der es sich um eine sehr aufwendige Operation handelt. Bei diesem Eingriff werden Ober- und Unterkiefer bis zu zwei Zentimeter nach vorne verlagert, wodurch das Weichgewebe gestrafft wird. Üblicherweise sind die Ergebnisse dieser Operation sehr gut.

Quellen:

MIAMED Amboss: Bibliothek für Ärzte und Medizinstudenten. Stichwort „Schlafbezogene Atmungsstörungen“, zuletzt aufgerufen am 15.03.18

http://flexikon.doccheck.com/de/Schlaf-Apnoe-Syndrom; zuletzt aufgerufen am 15.03.18

http://flexikon.doccheck.com/de/Obstruktives_Schlafapnoesyndrom; zuletzt aufgerufen am 15.03.18

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